Des Hauts (très hauts) et des Bas (très bas) – 2/3

Trouble de la personnalité borderline
Deuxième partie
N.B. : cet article est la suite de cet article-ci

Ce que Wikipédia en dit :

Psychopathologie – Émotions

Les individus souffrant de TPB ressentent les émotions plus sensiblement, plus profondément et plus longtemps que la normale. Par exemple, lorsqu’une émotion est déclenchée pendant 12 secondes, elle peut durer plus longtemps chez 20 pour cent des individus souffrant de TPB.
En outre, les émotions chez les individus souffrant de TPB peuvent refaire surface, ou durer plus longtemps et aller beaucoup plus loin.
En conséquence, les individus prennent plus longtemps à se stabiliser émotionnellement après une intense expérience émotionnelle.

Du point de vue de Marsha Linehan (en), la sensibilité, l’intensité, et la durée des émotions ressenties chez les individus atteints de TPB peuvent avoir un impact à la fois positif ou négatif. Ils sont souvent exceptionnellement idéalistes, heureux et adorables.
Cependant, ils peuvent se sentir dépassés par leurs émotions négatives, et font l’expérience d’une intense douleur psychologique plutôt que de la tristesse, de la honte et des sentiments d’humiliation plutôt que de l’embarras, de la colère plutôt que de l’ennui, et une peur panique plutôt que de la nervosité.

Ils sont spécifiquement plus sensibles au rejet, à l’isolement et aux sentiments d’échec.
Leurs efforts pour tenter d’échapper ou calmer leurs émotions peuvent mener à un comportement suicidaire et d’automutilation.
Ils sont souvent conscients de l’intensité de leur réactions émotionnelles négatives et, bien qu’ils ne puissent pas réguler leurs émotions, ils peuvent les cacher complètement.
Cela peut avoir un impact négatif sur les individus souffrant de TPB, car ces émotions avertissent leur entourage de la présence d’une situation problématique, mais ils ne les expriment pas.

Bien qu’ils puissent ressentir une joie plutôt intense, ils peuvent également souffrir de dysphorie, ou de sentiments de détresse mentale ou émotionnelle.
Zanarini reconnait quatre catégories de dysphorie typiques à cette condition :
– émotions très intenses ;
– destruction ou auto-destruction ;
– sentiments de trahison ;
– et sentiments de victimisation.

Parmi ces catégories, un diagnostic du TPB est grandement associé au mélange de trois états spécifiques :
1) sentiment de trahison,
2) sentiment d’une envie de se blesser,
et 3) sentiment de n’avoir aucun contrôle.
Bien que les individus souffrant de TPB fassent l’expérience de différents types de dysphorie, l’amplitude de la détresse est indicateur utile du trouble de la personnalité borderline.

En plus des émotions intenses, les individus souffrant de TPB font l’expérience d’une humeur très changeante. Bien qu’un changement d’humeur rapide entre déprime et joie soit suggéré, les changements d’humeur surviennent fréquemment entre colère et anxiété, et entre déprime et anxiété.

Comportement
Les comportements impulsifs sont habituels, dont l’alcoolo-dépendance ou l’abus substantiel, des troubles de l’appétit, des problèmes de libido ou de sexe, et une agressivité au volant. Les comportements impulsifs peuvent également impliquer la démission d’un travail, l’abandon des relations sociales ou interpersonnelles, les fugues, le shopping, et l’automutilation.

Les individus souffrant de TPB agissent d’une manière impulsive car ils recherchent un acte immédiat en réponse à leur souffrance émotionnelle. Cependant, à long terme, les individus culpabilisent et se sentent honteux d’avoir agi de la sorte.
Toujours à long terme, ils peuvent être hospitalisés, emprisonnés, devenir sans-abri, et tomber dans la pauvreté.
Un cycle est souvent aperçu chez ces individus dans lequel ils ressentent une souffrance émotionnelle, engagent par la suite des actes impulsifs en réponse à cette souffrance, se sentent honteux et culpabilisent à cause de leurs actions, ressentent une souffrance émotionnelle à cause de la honte et de la culpabilité, et engagent un comportement impulsif plus intense en réponse à cette nouvelle souffrance émotionnelle.
Au fur et à mesure du temps, ces comportements impulsifs deviennent automatiques pour répondre à la souffrance émotionnelle.

Automutilation et suicide
L’automutilation et les tendances suicidaires sont au cœur du critère diagnostique du DSM IV-TR. Guérir ce comportement est difficile. Le taux de suicide chez les patients souffrant de TPB atteint 8 à 10 pour cent.
L’automutilation est répandue, et peut se manifester avec ou sans intentions suicidaires.
Les raisons de l’automutilation non-suicidaire diffèrent des tentatives suicidaires.
(Les raisons de l’automutilation non-suicidaire incluent l’expression de la colère, l’auto-punition, et la tentative d’oublier la souffrance émotionnelle exprimée sur le moment).
Les tentatives suicidaires, au contraire, s’expriment chez les individus qui n’arrivent plus à supporter leur détresse émotionnelle.
Que ce soit de l’automutilation avec ou sans intention suicidaire, il s’agit d’une réponse aux émotions négatives ressenties.

Relations interpersonnelles
Les individus souffrant de TPB sont particulièrement sensibles à la manière dont les autres agissent à leur égard ; ils ressentent une joie et gratitude intenses perçues par la gentillesse, et une tristesse et colère intenses perçues par des agissements négatifs.
Leurs sentiments vis-à-vis des autres varient du positif au négatif après une déception, une menace ressentie d’avoir perdu quelqu’un, ou une perte perçue d’estime de quelqu’un qu’ils apprécient. Ce phénomène, parfois appelé clivage du moi (séparation de la réalité psychique en deux parties.), exprime une idée perçue de l’autre variant du positif (admiration et amour) au négatif (colère et haine).
Mélangée aux troubles de l’humeur, cette idéalisation peut poser des problèmes relationnels avec la famille, les amis et ou collègues de travail. L’image de soi peut également et rapidement changer du positif au négatif.

Désirant fortement garder leur intimité, les individus souffrant de TPB se soucient grandement de leurs relations et perçoivent généralement le monde comme dangereux ou malveillant. Le trouble de la personnalité borderline est lié au stress chronique et à des conflits dans les relations amoureuses, une insatisfaction de son conjoint/sa conjointe, des violences et une grossesse non-désirée.
Cependant, ces facteurs sembleraient plutôt liés aux troubles de la personnalité en général.

Cognition
Les émotions intenses chez les individus souffrant de TPB peuvent rendre difficile l’attention.
En d’autres termes, il leur est difficile de se concentrer.

Traitements
Il n’y a pas de médication associé à ce trouble en tant que tel mais la psychothérapie est un moyen qui peut aider.
Certains endroits offrent donc des groupes d’entraide pour favoriser le traitement du TPB.

Psychothérapie
Plusieurs interventions peuvent contribuer à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes du trouble de la personnalité limite. Différentes approches thérapeutiques, de courte ou de longue durée, peuvent être utilisées incluant psychanalyse, psychoéducation, psychothérapie individuelle, thérapie de couple, intervention familiale et pharmacothérapie. Les objectifs thérapeutiques sont alors d’acquérir une meilleure connaissance de soi, d’analyser, comprendre et modifier ses réactions impulsives, de développer des stratégies pour mieux gérer ses émotions et sa détresse, de développer des relations interpersonnelles plus harmonieuses et d’améliorer sa qualité de vie. Cependant, il n’existe pas de médicaments spécifiques pour traiter ce trouble. Dans certains cas, une médication peut être prescrite afin d’atténuer des symptômes difficiles à maîtriser, tels que l’anxiété, la dépression, l’impulsivité, les variations de l’humeur et la perte de contact avec la réalité.

La psychothérapie dialectique comportementale est une approche spécifique au traitement du trouble de l’état limite a été développée par Marsha Linehan à l’Université de Washington à Seattle dès les années 1980. La recherche établit que cette thérapie est plus efficace que les approches usuelles en ce qui concerne le comportement suicidaire et les hospitalisations. De plus, les patients abandonnent moins fréquemment la thérapie. La philosophie de l’approche de Linehan est basée sur la dialectique de Marx et Hegel. Cette thérapie s’inscrit dans une approche globale de la personne d’un point de vue bio-psycho-social. Et de ce fait, elle est considérée comme un traitement cognitivo-comportemental. Cette perspective permet de travailler sur la pensée dichotomique typique de ce trouble de la personnalité, appelée clivage par les psychanalystes.

En bref : La TCD combine les techniques standards de la psychothérapie cognitivo-comportementale comme la régulation de l’émotion et des exercices pratiques avec des principes tolérance de la détresse, d’ouverture d’esprit, de relaxation, d’acceptation largement dérivés des pratiques de méditation bouddhistes
Le thérapeute aide le patient à intégrer les deux polarités.
La psychothérapie dialectique comportementale contient quatre phases, qui suivent le pré-traitement.
Le pré-traitement sert à obtenir des informations pour arriver à une décision mutuelle du thérapeute et du patient à travailler ensemble.
Dans les années qui suivent, le patient arrive à intégrer le passé, le présent et le futur, les visions contradictoires de soi et d’autrui, en somme d’accepter la réalité telle qu’elle est.

Médicaments
Une revue de 2010 de la collaboration Cochrane montre que la sévérité totale du trouble de personnalité borderline n’est significativement affecté par aucun médicament.
Il n’y a pas de médicaments qui sont prometteur pour les symptômes clefs du trouble de personnalité borderline que sont la sensation de vide, la perturbation de l’identité et la sensation d’être abandonné.
Cependant, les auteurs ont trouvé que certains médicaments peuvent avoir un effet sur certains symptômes ou les symptômes de certaines pathologies associées :

L’halopéridol pourrait diminuer les sensations de colère.
Le flupenthixol pourrait diminuer le risque de passage à l’acte suicidaire.
Parmi les neuroleptiques atypiques, l’aripiprazole pourrait diminuer les problèmes interpersonnels, l’impulsivité, la colère, les symptômes psychotiques de types paranoïdes, la dépression, l’anxiété.
L’olanzapine pourrait diminuer l’instabilité, la colère, les symptômes psychotiques de types paranoïdes et l’anxiété, cependant, un placebo avait un plus grand effet sur l’idéation suicidaire que l’olanzapine.
Parmi les thymorégulateurs, le valproate pourrait améliorer la dépression et les problèmes interpersonnels et diminuer la colère.
La lamotrigine pourrait diminuer l’impulsivité et la colère.
Le topiramate pourrait améliorer les problèmes interpersonnels, l’impulsivité, l’anxiété, la colère.
La carbamazépine semble inutile. Parmi les antidépresseurs, l’amitriptyline pourrait diminuer la dépression mais la miansérine, la fluoxétine, la fluvoxamine et la phenelzine ne semblent montrer aucune effet.
Les acides gras oméga-3 pourraient améliorer le passage à l’acte suicidaire et améliorer la dépression.
EN BREF : tout un tas de noms en « ine ».
Cependant, ces résultats sont à prendre avec beaucoup de précaution, le diagnostic de trouble de personnalité borderline est complexe. Il est possible que cette entité reflète plusieurs mécanismes complètement différents. La plupart des études n’ont pas été répliquées. Les effets à long terme des traitements dans cette indication n’ont pas été évalués.

À cause de la faiblesse de ces données, et le risque d’effets secondaires graves potentiels provenant de certains médicaments, le NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) anglais en 2009 a proposé dans ses recommandations « le traitement médicamenteux ne doit pas être utilisé spécifiquement pour les troubles de la personnalité borderline ou pour les symptômes et les troubles du comportement individuels associés à ce trouble. »
Mais le traitement médicamenteux peut être considéré comme un traitement général d’une pathologie associée.
Elle suggère, la réévaluation des traitements des personnes avec un trouble de la personnalité borderline qui n’ont pas de comorbidité psychiatrique ou non psychiatrique et qui ont actuellement des traitements prescrits. Ceci permettant alors de diminuer et d’arrêter les traitements non nécessaires.

Prévalence
= mesure de l’état de santé d’une population à un instant donné.
Peu d’études ont été menées sur les troubles de la personnalité borderline.
La prévalence du TPL est de 1 % (similaire à celle de la schizophrénie) (DSM-IV-R).
Environ 80 % des personnes recevant des traitements psychothérapiques pour le TPL sont des femmes.
D’autres études rapportent des prévalences variant de 2 % à jusqu’à 3 % (prévalence en services psychiatriques de 10 %).
30 % à 40 % des patients ayant reçu un diagnostic de trouble de la personnalité limite feront une ou plusieurs tentatives de suicide au cours de leur vie.
10 % des patients ayant reçu un diagnostic de trouble de la personnalité limite décéderont des suites d’une tentative de suicide.
Le trouble de personnalité limite affecte probablement autant les hommes que les femmes dans la population générale.
Une étude récente évoque même que le taux de prévalence chez les hommes est supérieur à celui des femmes. En revanche, les femmes envers lesquelles on a posé un diagnostic de trouble de personnalité limite sont éminemment plus nombreuses que les hommes affectés du même trouble (75 % contre 25 %) à consulter ou rechercher l’aide nécessaire auprès des services de santé physique ou psychiatrique.

Un effet de boucle rétroactive est constaté car les psychiatres sont habitués à poser ce diagnostic chez des femmes, ils ont moins de visibilité sur le nombre d’hommes qui en seraient touchés. Les hommes ont aussi tendance à exprimer leurs malaises psychologiques par des gestes erratiques, impulsifs, ou violents et l’abus de stupéfiants.
Leur plus grande difficulté à exprimer des émotions peut provoquer des comportements délictueux en s’apparentant à un trouble de personnalité antisociale, on peut donc les retrouver en institution pénitentiaire, où le TPL a encore moins de chances d’être dépisté.

Psychanalyse
En 1932, Edward Glover mentionne ce terme en le critiquant dans un article où il met en évidence le lien entre borderline et addictions dans un schéma :
J’ai représenté les addictions comme de réels états « borderline » en ce sens qu’ils ont un pied dans les psychoses et l’autre dans les névroses. Ils ont leurs racines dans les états paranoïdes, bien qu’occasionnellement un élément mélancolique domine le tableau. Néanmoins, ils sont suffisamment du côté névrotique du développement pour préserver une relation à la réalité nettement adéquate si ce n’est l’importante exception de la relation avec les drogues, derrière lesquelles repose le mécanisme paranoïde.

Sigmund Freud dans Analyse avec fin et analyse sans fin (1937), a émis l’idée que tout névrosé possède un moi en partie psychotique. D’autres auteurs développent l’idée de facteurs « schizoïdes » actifs dans de nombreuses pathologies.

En 1938, le psychanalyste A. Stern reprend le terme borderline en insistant sur l’« hypersensibilité » des sujets, leur « rigidité défensive » et leur « peu d’estime de soi ».
On signale encore le terme en 1951 dans un article du Psychiatric Quarterly signé par un autre psychanalyste, Victor W. Eisenstein et c’est à peu près depuis lors que sa diffusion se généralise.

En 1942, Helene Deutsch a décrit un type de personnalité, les as if, qui se rapproche sur beaucoup de points de ce qui deviendra les caractéristiques des borderlines : [les as if] sont des cas dans lesquels la relation émotionnelle de l’individu avec le monde extérieur et avec son propre moi apparaît appauvrie ou absente, ils sont en relation étroite avec la dépersonnalisation. Ils apparaissent selon elle comme normaux extérieurement mais manquant d’authenticité dans leur vie émotionnelle qui apparaît vide et ennuyeuse.

En 1945, Otto Fenichel approuve cette notion en montrant la présence de troubles de nature psychotique dans d’autres troubles que la psychose elle-même.

Germaine Guex insiste sur ce qu’elle appelle d’abord la névrose d’abandon (1950), puis syndrome d’abandon, pour décrire l’état d’enfants alors appelés caractériels, terme qui recouvrait plus une contre-attitude qu’une réelle volonté explicative. Il s’agissait d’enfants qui avaient généralement subi un abandon plus ou moins précoce qui se manifestait par une insécurité affective et un besoin constant d’obtenir à tout prix des preuves d’amour pour assurer une certaine sécurité (avidité affective insatiable). L’abandonné écrivait-elle, « aspire au sentiment de fusion avec un autre être (la mère) et non au sentiment de relation qu’il ne conçoit même pas ». Elle rejoint ainsi les observations d’Helene Deutsch à propos des personnalités as if. Germaine Guex souligne aussi que ces personnes ne supportent guère la cure type analytique mais qu’il faut aménager un cadre qui soit adapté à leur niveau de fonctionnement.
Le cruel paradoxe de ce dispositif défensif est que cette avidité affective se conclut souvent pour le sujet par des rejets réels, tellement le besoin exprimé tyrannise les objets.

Otto F. Kernberg proposera le terme d’« organisation limite » (1975) qui écrit sur une pathologie du caractère (de la personnalité) et une pauvre modulation de la rage envers les objets (personnes), d’où le clivage subséquent avec polarisation des relations qui soit idéalise ou soit dévalorise la vision de la personne des autres. L’organisation limite est similaire à un état limite, terme utilisé par les psychanalystes français.

Pour Herbert Rosenfeld, c’est l’atteinte au narcissisme qui doit être prise en compte dans le diagnostic et le traitement.

Harold Searles considère lui que, chez les patients borderline, le moi fonctionne sur un mode autistique.

Jean Bergeret, en 1970, suggère lui aussi un rapprochement entre les pathologies limites et la dépression. Cette organisation psychique à la frontière, « entre deux eaux », suggère en fait que les théories de la névrose et de la psychose ne sauraient suffire. Ce sont de nouveaux champs d’études que les pathologies limites rendent indispensables : qu’il s’agisse de l’étude du narcissisme, de son implication dans la relation à l’autre, ou encore l’étude de la perception du temps, ou de la nature des traumatismes psychiques. L’idée de frontière ne saurait donc éviter l’étude, l’écoute psychanalytique du singulier qu’apporte chaque patient.

Cure psychanalytique
En psychanalyse, il est généralement admis que cette catégorie – vaste et floue – désigne des organisations à la frontière des névroses et des psychoses. Les traitements psychanalytiques adaptés sont, parfois la cure type mais plus souvent un dispositif aménagé avec un nombre de séances hebdomadaires variant entre une et quatre par semaine, généralement en face à face. C’est ce qui a été appelé la psychothérapie psychanalytique, certains comme Otto F. Kernberg ajoutent « des états limites » pour souligner la spécificité de l’approche.

En complément de lecture, je vous invite grandement à lire les notes sources de l’article wiki
(Bien souvent plus complètes et moins floues que l’article en lui-même)

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